61岁的张先生，是一位多年的高血压患者，之前一直吃缬沙坦，血压控制不错。但是，最近血压一直高于140/90，在医生的指导下，张先生加服了一种降压药，血压降到了135/80。

其实，很多高血压朋友都有这样的经历，刚被诊断为高血压的时候，只吃一种降压药就可以有效降压。但是随着病程的延长，会出现血压控制不良的情况，有人把这归咎于降压药的耐药性，其实不然，主要在于病情加重、饮食不良、情绪不稳定等影响因素。

一般来说，如果患者服用一种降压药疗效很好，且没有明显的副作用，就可以长期维持此用药方案。如果患者服用一种降压药不能有效降低血压的话，往往需要联合其他降压药，而不是一味的加大药物剂量。

高血压为什么要联合用药？

高血压是由多种原因造成的，胰岛素抵抗、肾性水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）激活、交感神经系统活动亢进、细胞膜离子转运异常等多种机制参与了高血压的发生，单一用药只能阻断某一机制，很难达到理想的降压效果。而且增加药物剂量疗效增加不明显，副作用却明显增加。联合用药的目的是增加疗效，减少副作用的发生。

这种药物很便宜，加服1片，降压无忧！

高血压有两种类型，一种是肾素过多型（RAAS激活），占高血压的65%，对应的降压药是普利类、沙坦类、β受体阻滞剂；另一种是钠-容量型，占高血压的35%，对应的降压药是利尿剂和钙拮抗剂。

除利尿剂外，其他降压药均可单独使用，利尿剂一般不单独用于高血压的治疗（吲达帕胺除外），多与其他降压药物合用，发挥协同降压的作用。利尿剂理想的联合用药方式包括：利尿剂+沙坦类，利尿剂+普利类，利尿剂+钙拮抗剂。

一、噻嗪类利尿剂+沙坦类/普利类

1. 通过不同机制协同降压

早期应用噻嗪类利尿剂，通过排钠利尿减少细胞外液和血容量，导致心排出量降低，从而降低血压，长期应用噻嗪类利尿剂，通过扩张小动脉血管降低血压。

沙坦类降压药和普利类降压药均通过抑制RASS的活性，达到降低血压的目的。另外，利尿剂还可以延长沙坦类/普利类药物的作用时间，从而使降压效果更持久平稳。

2. 作用互补，减少不良反应，提高用药安全性。

噻嗪类利尿剂的作用包括使PAAS激活；降低血钾；胰岛素抵抗和糖耐量异常；血尿酸增高或高尿酸血症，甚至会导致痛风。

沙坦类/普利类降压药的作用包括抑制PAAS活性；升高血钾；改善胰岛素抵抗；降低尿酸。可见，噻嗪类利尿剂和沙坦类/普利类联合应用，可以达到作用互补、减少副作用的效果。

此联合方案尤其适用于老年收缩期高血压、肥胖（代谢综合征）高血压、糖尿病高血压、容量负荷增加或伴心功能不全、高盐饮食／盐敏感性高血压、难治性高血压。

二、噻嗪类利尿剂+钙拮抗剂

利尿剂和钙拮抗剂都是治疗钠-容量型高血压的药物。钙拮抗剂具有减少外周阻力和排钠的作用，利尿剂具有排钠、减少血容量的作用。两者的降压作用机制有部分是重叠的，理论上说，是不宜联用的。

但是据VALUE研究表明，钙拮抗剂联用利尿剂在降低心肌梗死、脑卒中等疾病发生风险方面具有显著的效果，说明此联用方案有利于心血管的保护，尤其适用于老年高血压患者。需要注意的是，应选择长效的钙拮抗剂，噻嗪类利尿剂要应用小剂量。

除上述的联合方案外，利尿剂和β受体阻滞剂也是可以联用的，临床试验证实，β受体阻滞剂+利尿剂的组合能偶然达到较好的降压效果，但是降低心血管事件的效果不及沙坦类与利尿剂联合及钙拮抗剂+普利类联合。可以这么说，利尿剂和β受体阻滞剂是有用但受限的联合方案，更多用于高血压合并心功能不全的患者。

噻嗪类利尿剂很便宜，多数都是几块钱100片，不会给高血压患者带来经济负担。但是，王药师还是要提醒各位朋友，不要尝试别人口中“好用“的降压药或联合方案，因为那不一定适合你，药物方案的调整一定要在医生的指导下进行。

不选贵的，只选对的！降压药，要像医生一样懂才好

我们知道，市面上常见的降压药有5大类，它们的疗效各有侧重。但必须强调的是，各类降压药之间没有绝对的谁优谁劣，需要针对不同的人进行综合考虑，比如年龄、家族遗传史、肾功能情况、有无糖尿病、经济情况等等。

有鉴于此，我们既不能盲目地跟着身边号称“吃了有效”的人吃一样的药。也不能被“是药三分毒”的思维困住，拒绝接受任何药物治疗，事实上，副作用在合理的药物选择下，是可以控制到最小，远远小于临床获益的。

此外，也不可自己随意加药、减药，否则血液中降压药的浓度不稳定，在该降压的峰值时候没有降，在不该降的时候却降得太低，容易造成血压波动幅度大，加剧血管破裂等靶器官的损害。

更不可在治疗过程中，看到血压已经稳定一段时间了，然后不遵医嘱，突然停药！因为很多时候血压正常是药物控制的结果，并不是高血压被治好了。一旦停药，血压很可能出现反弹，有些药物还会出现严重的停药反应。

总之，想要使血压达标平稳，并能长期保持，选对降压药是关键！只有对症的，适合你的药物才是最好的！

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为什么说高血压是一大类心血管综合征？造成血压升高的因素有哪些？常见降压药到底有几类，代表药物有哪些？具体疗效是什么、如何发挥降压作用，又分别有哪些副作用？临床应用时，适宜人群、禁忌人群有哪些？合并不同疾病时，降压药应该怎么选？有什么注意事项？……

诸如此类问题，我都会进行系统、深入地解读，毫无保留地对你说个明白！

对于最让人头痛的“难治性高血压”或“顽固性高血压”，仅靠服用一种降压药物，还难以将血压稳定在正常范围内。

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