高血压患病年轻化,中青年患者血压管理十问十答

近年来,高血压患病呈现出年轻化的趋势。同时,很多中青年人血压处于正常高值(120~139/80~89 mmHg),成为高血压“后备军”。对于中青年高血压,你了解多少呢?

01 中青年高血压有哪些病理生理特点?

老年高血压的病理生理特征以动脉硬化、容量负荷及大动脉僵硬度增加为主,而中青年高血压患者外周阻力增加,但大动脉弹性多无明显异常。

交感神经系统(SNS)激活是中青年高血压发生、发展的重要机制,临床表现为血压升高常伴心率增快。

肾素血管紧张素系统(RAS)激活在合并肥胖、代谢综合征的高血压患者中更为多见。有研究发现,在原发性高血压患者中,患者越年轻,RAS水平越高。

02 中青年高血压有哪些临床特征?

(1)症状不典型:多数无明显症状,少部分可出现头晕、头痛等症状;

(2)多为轻度(I 级)高血压;

(3)以舒张压升高为主,收缩压正常(单纯舒张期高血压/IDH)或轻度升高;

(4)合并超重/肥胖及代谢异常比例高,后者包括血脂异常、糖代谢紊乱、高尿酸血症等。

此外,中青年高血压患者在家中自测血压的比例较低,血压控制率低,治疗依从性差。

03 如何筛查除外继发性高血压?

中青年高血压多为原发性,但在确诊前仍需除外继发性高血压,常见病因包括肾实质疾病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。对于年龄低于40岁或2级及以上高血压患者,尤其应注意继发性高血压的筛查。

对于血压显著升高、有自发或利尿剂诱发的低钾血症怀疑原发性醛固酮增多症的患者,如果有条件,应在启动降压治疗前行醛固酮-肾素活性比值(ARR)测定。

此外,还应注意鉴别药物对血压的影响,如甘草、激素、非甾体抗炎药及避孕药等。

04 降压目标值是多少?

无合并症的中青年高血压患者,建议将血压降至140/90 mmHg以下;如能耐受,可以进一步降至130/80 mmHg以下。

合并糖尿病、心力衰竭的中青年高血压患者,血压应控制在130/80 mmHg以下,或参考相关疾病指南个体化制定降压目标水平。

中青年高血压患者通常病程不长、肝肾功能相对正常、药物足剂量治疗耐受性好,可相对较快实现血压达标,在数周内将血压降至目标水平。

05 哪些患者需要药物治疗?

对于2~3级高血压、合并心血管疾病(CVD)或CVD高危的高血压患者,降压药物治疗应与生活方式干预同时进行。

对于年轻的、无合并症的1级高血压患者,仍应酌情考虑降压药物治疗;可在生活方式干预数周后,如血压仍未达标再启动药物降压治疗。

06 如何选择药物?

应优先考虑使用每日一次、降压作用持续24 h的长效降压药物以减少血压波动。原则上,利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI及ARB均可作为无合并症的中青年高血压初始的药物治疗选择。

临床实践中,可根据中青年高血压的病理生理机制选择适宜的降压药物及降压策略,优先使用β受体阻滞剂、RAS阻断剂(ACEI或ARB)。

β受体阻滞剂尤其适用于伴心率增快、合并冠心病、心力衰竭的患者。

ACEI或ARB优先推荐用于合并肥胖、糖脂代谢紊乱者,以及慢性肾脏病(CKD 3a期及以上,用以降低白蛋白尿及终末期肾病风险)患者。合并冠心病、心力衰竭也推荐应用ACEI或ARB(与β受体阻滞剂不分先后)。

07 哪些患者需要联合用药?

(1)心血管疾病高危患者,包括合并多项心血管危险因素、2~3级的高血压患者,可以初始采用联合治疗;

(2)单药控制不佳的患者。

08 联合方案如何选择?

(1)优先推荐ACEI或ARB联合二氢吡啶类CCB或噻嗪类利尿剂;

(2)也可以采用β受体阻滞剂联合二氢吡啶类CCB或利尿剂(合并糖、脂代谢紊乱者不建议采用);

(3)舒张压升高伴心率增快者,也可以ACEI或ARB与β受体阻滞剂联用;

(4)合并糖尿病、慢性肾病、冠心病、心力衰竭等疾病的患者,应依据相关指南选择适宜的降压药物,合并糖尿病或代谢综合征的高血压患者,β受体阻滞剂与利尿剂合用需谨慎;

(5)不建议ACEI与ARB联用。

09 非药物治疗:不吃药如何降血压?

积极的生活方式干预是中青年高血压管理的重要手段。改善生活方式可以有效降低血压,增进降压药物的疗效,降低心血管风险,对于中青年高血压患者尤为重要。具体做法包括:

(1)限制钠盐,减少含盐调味品以及加工食品中盐量等,每日食盐总量不超过6 g,增加富含钾离子的食物(如新鲜水果、蔬菜及豆类)摄入,减少饱和脂肪及胆固醇摄入;

(2)控制体质量,体质量指数(BMI)<24 kg/m2,腰围男性<90、女性<85 cm;

(3)戒烟并远离二手烟;

(4)限制饮酒,每日酒精摄入量男性<25、女性<15g;

(5)体育锻炼:进行有氧运动,如步行、慢跑、骑车、游泳等,每日体力活动30 min以上,每周5~7次;

(6)减轻精神压力,保持心理平衡,必要时寻求专业心理咨询。

10 中青年高血压患者应多长时间就诊随访一次?

间隔时间应根据患者的心血管风险和血压水平,由医生视具体情况而定。

一般来说,1级高血压或低、中危患者可1~3个月随诊1次,2~3级高血压或高危患者可2~4周随访一次,血压控制稳定后可适当延长随访间隔。

文献索引:Jing Liu, Xinzheng Lu, Luyuan Chen, Yong Huo, On behalf of the Hypertension Group of the 10th committee of the Chinese Society of Cardiology (CSC). Expert consensus on the management of hypertension in the young and middle-aged Chinese population. Int J Clin Pract. 2019; 00: e13426.

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