血压科普课堂(二)

收缩压120mmHg不是大多数人的血压目标——兼评美国ACC/AHA等的新高血压指南

核心提示:

血压主要是收缩压水平是一个随年龄增长而增加的生命体征。把高血压的防控截点前移,从更上游以生活方式改变为主干预血压,这个初衷是对的。但收缩压低于120mmHg,这绝对不是我们大多数成年人的血压目标;如果我们把收缩压≥130mmHg定义为高血压,更多的很多的朋友需要生活方式的或药物的干预,同时,当干部、公务员、解放军和城管等进入体制内的机会很可能就被“体检”这关给剥夺了…….

——单一的过度强调降压、降脂或血糖控制,仍然会有“心血管疾病的巨大残余风险”。心血管疾病全面危险因素的干预 + 良好的生活方式,才是未来心血管疾病防控的正解。

什么是高血压?

诊断室内不同时间反复正确测量,如果患者的收缩压及或舒张压持续升高,诊断高血压。

收缩压及或舒张压持续升高到什么水平,诊断高血压?

血压是一个随年龄增加而增加的表观现象和生命体征,血压也是一个连续的变量。高血压的背后,是卒中、心力衰竭、冠心病、尿毒症和失明等并发症。血压持续升高到什么水平,诊断高血压,这是一个建立在临床流行病学调查基础上人为的界定值。

目前,中外各国业内大多数医生仍然约定俗成以下标准:诊断室内反复测量,如果患者的收缩压高于140mmHg,及或舒张压高于90mmHg,诊断高血压。

美国ACC/AHA等行业协会不久前把诊断室内反复测量,如果患者的收缩压高于130mmHg,及或舒张压高于80mmHg,诊断高血压。

——美国ACC/AHA等行业协会的指南界定的130/90mmHg这个高血压诊断的截断值,存在很多问题,不科学,本文在后面述及。

高血压治疗的目标

1:高血压治疗的总体目标是:

第一:长期、平稳把血压控制控制在安全范围内。这是高血压治疗的第一硬道理。

第二:心血管疾病危险因素的全面防控:把其他所有确定的心血管疾病危险因素,包括血脂代谢障碍、葡萄糖不耐受或糖尿病、肥胖和吸烟,长期、平稳控制在安全范围内。

在医生的帮助下实现以上目标,以期从源头把把心血管疾病的发生率降到最程度。

2:降压的目标,目前大多数医生赞同的究竟是多少?

目前业界大多数医生比较认同的是JNC7(即美国联邦政府机构美国国立卫生研究院NIH发布的《美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告》)的血压标准,即对于高血压患者,治疗目标收缩压通常<140 mm Hg,舒张压通常< 90 mm Hg。以前,对于糖尿病、慢性肾脏病以及冠状动脉疾病患者,有些指南推荐:治疗的目标值应为<130/80 mmHg,然而,对于以上情况患者,目前缺乏过硬的证据支持这样较低的血压目标水平。因此,目标值<140/ 90 mm Hg应该广泛应用。对慢性肾脏病合并蛋白尿患者,一些专家仍然推荐血压目标值应为<130/80 mmHg。

3:降血压的目标,有例外吗?

降压目标值<140/ 90 mmHg,有例外吗?

收缩压是随年龄增加而增加的生命体征。

大多数血压控制对心血管病或肾脏病预后的证据,是来自于在中年和老年患者(通常介于55到80岁)中进行的临床试验。有些临床试验提示:80岁或以上患者,收缩压<150mmHg有很强的心血管和卒中保护作用,因此,对这个年龄组患者,目前推荐血压治疗目标值<150/90 mmHg。对于年轻成年高血压患者,血压目标值为<140/90mmHg(如< 130/80 mmHg)是适当的。

4:收缩压120mmHg是大多数人的血压目标吗?

入选9千人的SPRINT临床试验结果表明:对部分高血压患者,与降压目标收缩压140mmHg相比,把收缩压降至120mmHg水平,心血管病事件方面,有更多的得益。去年,在SPRINT临床试验结果的基础上,美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)联合其他相关行业协会,在其新发布的指南中,把血压情况“过山车”般地重新定义如下:

正常血压:收缩压<120 mmHg,且舒张压<80 mmHg

血压升高:收缩压120-129 mmHg,且舒张压<80 mmHg

高血压1期:收缩压130-139 mmHg,或舒张压80-89 mmHg

高血压2期:收缩压≥140 mmHg,或舒张压≥90 mmHg

那么,应该怎样看待SPRINT临床试验结果?如何看待≥120mmHg就是“高血压前期”?如何看待≥130mmHg就是高血压?如何看待ACC/AHA新高血压指南?事实上,ACC/AHA新高血压指南的主要基础SPRINT临床试验存在很多局限性。

第一:高血压是个世纪流行病,高血压病是个非常大的群体。而所谓的 “大型”的SPRINT临床试验,入选的不过9千多人的规模和水平——SPRINT的结果根本代替不了10亿以上这个庞大、复杂的高血压病群体——也就是说:收缩压降至120mmHg水平这个结果,推而广之的证据很有限。

第二:即使按照目前临床实践中大多数医生认同的、140/90mmHg这个诊所诊断高血压的标准,目前全球成年人中,有接近1/3的人有高血压病,需要干预。其中的大多数人,需要服药——长期服药。而如果按照收缩压120mmHg的目标,目前全世界85%左右的成年人的血压都不正常,需要干预(生活方式改变或药物治疗)。

第三:的确,115/75mmHg左右的血压水平,危险性最低;高于115/75mmHg,收缩压每增加20mmHg,舒张压每增加10mmHg,主要心血管事件的危险和卒中事件将翻倍。但SPRINT试验设计主要针对的是收缩期高血压患者,即把收缩压≥140mmHg的高血压患者的血压降到140mmHg范围内后,继续往120mmHg水平降,所带来的得益。临床情况是复杂的,想当然随意类推结果的历史教训是不少的。迄今为止,没有临床试验结果证实:血压低于140mmHg人群中,把血压降到120mmHg水平所来带的临床得益。

第四:对大部分高血压患者,要把血压降到120mmHg通常需要联合应用三种或者三种以上药物——药物都是有副作用的。如果因为药物副作用而患者对治疗的长期依从性丧失,患者自己不服药或停药——治疗失败,还奢谈什么治疗?

第五:血压不是越低越好,降压治疗存在J曲线(请见下图:冠心病患者的降压得益和过度降压的风险。)。这条曲线变化的陡度很大,基本不存在“过渡区”。把收缩压降到120mmHg以下、舒张压降到80mmHg以下,低血压、晕厥、眩晕、急性肾损害、认知功能障碍、痴呆等都副作用都增加或可能增加。

血压科普课堂(二)

虚线以上,死亡率增加

总结如下:

第一:血压主要是收缩压是个随年龄增加而增加的生命体征。收缩压120mmHg,绝对不是大多数人的血压目标。

第二:广大高血压病患者朋友,在医生的指导下,长期、平稳把自己的血压控制在140/90mmHg以下,是长期健康生存的第一硬道理。对大多数高血压病患者朋友来说,140/90mmHg也是理想的降压目标。

第三:对部分依从性良好,如无需用三种以上药物就可以把血压控制在120/80mmHg左右的高血压病患者,收缩压120mmHg这个目标值,可取。

第四:单独的降压治疗、降脂治疗后,心血管疾病的残留风险仍然居高不下,得益很有限。心血管疾病危险因素的全面干预(包括生活方式的改变和药物治疗),是正道。

京东健康心脏中心 周鹏主任

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