中华医学会心血管病学分会高血压学组最近发布的《强化血压控制中国专家建议》推荐将血压＜130/80 mmHg作为多数高血压患者的控制目标。
在第十六届东方心脏病学会议（OCC2022）的高血压论坛上，来自泰达国际心血管病医院的李玉明教授从以下三个方面就“强化血压控制中国专家建议”进行了精彩的分享。
01 专家建议写作背景介绍
高血压是最为重要的心血管病危险因素之一，积极预防与治疗高血压是防治动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的重要措施。
近年来，多篇高质量研究提示强化降压的优势：多项研究显示在现有基础上进一步下调高血压患者的血压控制目标可能有助于更为显著地减少高血压相关不良事件的发生。
此外，多部国际指南也强化了血压控制的目标，甚至包括一些特殊患者（如年龄≥75岁、妊娠期高血压）：
➤加拿大高血压指南：为包括年龄≥75岁老年人在内的部分心血管病高危患者设定了更低的血压控制日标（收缩压<120 mmHg）。
➤美国高血压指南：将血压<130/80 mmHg作为多数高血压患者的控制目标。
➤中国心血管病一级预防指南：在条件允许的情况下，应采取强化降压治疗策略，以获得最大的心血管获益。
➤欧洲心血管病预防临床实践指南：首先将所有高血压患者的血压控制在<140/90 mmHg，然后根据患者的具体情况决定是否进行更严格的血压控制。
➤KDIGO CKD患者血压管理指南：建议将慢性肾脏病患者的血压目标下调为收缩压<120 mmHg。
02 多项循证研究支持强化降压
国内外指南性文件的制定均依赖于当时发表的临床研究证据，高血压患者血压控制目标的制定亦是如此。近年来，随着SPRINT试验、BPLTTC最新荟萃分析，以及STEP研究结果的发表，强化血压控制得到了更多证据的支持。
（1）BPLTTC最新荟萃分析
1）BPLTTC系列研究（1）
本研究为规模最大的相关荟萃分析试验，共纳入48项随机对照试验，共344716例受试者，旨在探究不同血压水平人群接受降压药物治疗对心血管疾病二级预防的影响。
研究得出以下结论：
➤收缩压每降低5 mmHg，主要心血管事件风险降低10%，卒中风险降低13%，心力衰竭风险降低13%，缺血性心脏病风险降低8%，心血管死亡风险降低5%；
➤降压治疗的获益与血压降低的强度成正比，相对/和绝对风险降低的幅度在各种基线收缩压水平人群（从<120 mmHg到> 170 mmHg）中相似；
➤在不同基础血压的人群中，降压治疗的获益相似，在有/无心血管合并症的患者中，降压治疗获益没有差异。
2）BPLTTC系列研究（2）
为了探讨药物降压对≥70岁人群心血管结局的影响（尤其是在血压并未大幅上升的情况下），BPLTTC试验还比较了降压治疗对按年龄和基线血压分层的患者群体的主要心血管事件风险的影响。
本研究共纳入了来自51项随机临床试验的358707名受试者的数据，除外既往心衰病史患者。
➤结果显示，从< 55岁组到≥85岁组共5组患者中，发生心血管事件的HR（95% CI）依次为：
●<55岁：0.82（0.76-0.88），
●55- 64岁：0.91（0.88-0.95），
●65-74岁：0.91（0.88-0.95），
●75-84岁：0.91（0.87-0.96），
●≥85岁：0.99（0.87-1.12）；
➤以3 mmHg为级差对舒张压进行分析也有类似发现；
➤与此同时，本次分析未发现不良反应发生率与基线血压水平及基线年龄有关。
作者认为，老年人应用降压药物治疗同样安全有效，没有证据显示不同基线收缩压或舒张压水平（低至120/70 mmHg）的老年患者在降压预防主要不良心血管事件的疗效方面存在差异。为更为有效地减少高血压相关不良事件风险，作者认为在降压治疗指南中不应根据不同年龄设定不同的血压控制目标。
（2）SPRINT研究
SPRINT多中心、随机化、单盲设计试验旨在探究较低的收缩压目标值（<120 mmHg）是否会比标准目标值减少更多的临床事件。研究共纳入9361例年龄≥50岁、收缩压≥130 mmHg的患者，除外糖尿病、脑卒中及终末期肾病等患者。
研究结果显示，强化治疗组（平均收缩压为121.5 mmHg）的主要终点事件（心肌梗死、其他ACS、卒中、心力衰竭、心血管死亡）发生率较标准治疗组（134.6 mmHg）下降25%，具有显著差异。强化治疗组的全因死亡率较标准治疗组下降27%，同样具有显著差异。
研究提示，高危高血压患者可从强化降压治疗中获益。
（3）STEP研究
由国家心血管病中心、中国医学科学院北京阜外医院高血压中心蔡军教授牵头开展的多中心随机对照试验（STEP），在我国60-80岁老年高血压患者中，评估了强化降压治疗与标准治疗相比的心血管事件发生情况。
在研究中，将高血压患者随机分为强化降压组（110-＜130 mmHg，4243例）和标准降压组（130-<150 mmHg，4268例）。
研究显示：
➤1年随访时，强化降压组与标准降压组的平均收缩压分别为127.5 mmHg和135.3 mmHg。
➤中位随访3.34年期间，强化降压组的主要结局发生率较标准治疗组下降26%，心血管死亡风险下降28%，具有显著性差异。
基于包括上述研究的多项研究结果，专家建议推荐，在患者可耐受的情况下，将合并或不合并心血管疾病患者的收缩压控制在＜130mmHg。
03 特殊人群的血压控制目标建议
（1）老年高血压患者
对于老年高血压患者，可将收缩压先降到150mmHg或140 mmHg，在可耐受的情况下，再降到130 mmHg。
老年患者在应用降压药物时，应遵循“小剂量起步、密切监测、逐渐加量、缓慢达标”的原则，而不应片面追求早期达标、快速达标。
对于高龄患者（＞85岁），应认真评估患者的身体状况。若患者极度衰弱、合并多种疾病，或者预期寿命较短，则不主张进行强化降压治疗。
（2）妊娠期高血压
对于妊娠期高血压患者，近年来国外的一些相关研究（包括CHIPS、CHAP试验）提示，强化降压可显著降低围产期母婴不良事件结局。
专家建议推荐，收缩压≥140和/或舒张压≥90 mmHg的高血压孕妇在生活方式干预的同时建议启动降压治疗，治疗过程中严密监测血压和靶器官损害情况。降压目标值≤135/85 mmHg是安全的。
对于孕前已患有慢性高血压的孕妇，除非收缩压＜110 mmHg或舒张压＜70 mmHg或出现症状性低血压，建议继续接受降压治疗。
（3）高血压伴其他疾病
基于BPLTTC最新荟萃分析，对于伴脑卒中、冠心病、慢性心力衰竭、慢性肾脏病以及糖尿病等合并症的高血压患者，在患者能够耐受的情况下，将血压控制在＜130/80 mmHg是合理的。
参考资料：中华医学会心血管病学分会高血压学组. 强化血压控制中国专家建议. 中华高血压杂志. 2022; 30(2): 113-117.