脑卒中血压目标值之争:血压应该控制在多少?

降低高血压以预防脑卒中和减少脑卒中后残疾的益处较多,但理想的目标值仍然未知。

概述

高血压是降低缺血性和出血性脑卒中相关发病率和死亡率的最重要危险因素。且在高危患者中,控制血压(BP)依旧是预防卒中的重要基础。此外,高血压也是导致脑卒中的主要原因。因此,如果临床上要降低脑卒中的发生率,并降低与脑卒中有关的残疾率,我们必须控制高血压。

脑卒中血压目标值之争:血压应该控制在多少?

矛盾的临床证据

专家对于强化降压治疗在脑卒中预防中的作用一直存在争议,且降压的目标值参差不齐。约在20年前,Lewington等人发表了一项纳入61项前瞻性观察性研究的荟萃分析,该研究探讨了100万无血管病史成年人的BP与死亡率之间的关系。结果发现血压与血管及整体的死亡率密切相关,但没有任何证据表明血压最低阈值要低于115/75 mmHg。尽管这一发现适用于所有的年龄组的患者,但对于40~69岁的患者在每20mmHg收缩压(SBP)或舒张压(DBP)的差异中,卒中、缺血性心脏病和其他血管原因死亡率差异约为2倍。

该研究人员表示,患者在80~89岁时,所有这些死亡率的比例差异约是40~49岁时的一半,但随着年龄的增加,年度风险的绝对差异更大。在男性与女性以及缺血性和出血性卒中患者中,也发现了类似的特定年龄关联性。

脑卒中血压目标值之争:血压应该控制在多少?

Craig S.Anderson教授曾在一篇社评中表示,这些结果再次证明了“越低越好”的假设,并挑战了卒中患者血压水平“J曲线”或“U曲线”的关联。2015年发表的SPRINT试验结果似乎与Lewington及其同事的研究结果一致。该研究共纳入9300余例≥50岁且伴有至少一项其他心血管危险因素的高血压患者,将其随机分为两组,即标准降压组(收缩压目标值<140 mmHg)或强化降压组(收缩压目标值<120 mmHg),主要复合终点为:首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心衰或心血管死亡。

原计划随访4~6年,但因强化降压组获益显著而提前结束。该研究结果显示,与收缩压<140 mmHg的控制目标相比,将收缩压控制在<120 mmHg可以使心血管事件减少30%,使全因死亡率降低25%。然而,与标准治疗组相比,强化治疗组的严重不良事件(包括低血压、晕厥、电解质异常和急性肾损伤或衰竭)发生率更高。

脑卒中血压目标值之争:血压应该控制在多少?

Craig S.Anderson教授表示,尽管SPRINT研究为“强化降压(尤其是老年患者)所带来获益高于风险(如低血压、肾损伤等)”进一步提供了证据;但该研究结果也被一部分专家质疑,首先是否适用于普通的有卒中病史的患者,其次是强化降压组的监测方案,强化降压组日间动态收缩压比诊室测量值高出7mmHg,但标准治疗组仅高出3mmHg。

Anthony Kim 教授表示,尽管SPRIN研究支持强化降压,但有脑卒中病史和糖尿病史的患者却被排除在该研究之外。相比之下,专门分析有腔隙性卒中病史患者的SPS3研究未发现该类患者在卒中二级预防中,较低的血压目标(<130毫米汞柱)优于标准治疗(130-149毫米),尽管强化降压后下卒中复发减少。

最近,一项多中心的RESPECT研究(N = 1263)发现,在有卒中病史的患者中,与标准血压治疗组(至<140/90 mm Hg)相比,强化降压治疗组(至<120/80 mm Hg)组在前3年间卒中复发减少。此外,研究者还将他们的结果与以前的试验结果进行了荟萃分析,结果显示,与强化治疗相关的卒中复发率显著降低了22%。他们最后总结,建议将卒中二级预防的血压目标控制至<130/80 mm Hg。

另一项ADVANCE研究探讨了强化降压治疗对10948例有中至高度卒中风险的糖尿病患者的疗效。结果发现,在4.3年的随访时间里,与安慰剂组相比,采用培哚普利/吲达帕胺的强化降压治疗的患者的全因死亡率和主要心血管事件减少。这些结果不受参与者基线SBP或DBP水平或10年心血管疾病(CVD)风险的影响。

脑卒中血压目标值之争:血压应该控制在多少?

研究人员表示,他们未发现统计学证据来证实,与安慰剂相比,基线SBP <140 mm Hg或基线SBP≥140的患者会出现咳嗽,特别是低血压/头晕等降压治疗常见的不良反应,这些事件可能会导致患者停药。存在一定血压和心血管风险的成人糖尿病患者似乎可以从强化降压治疗中受益,即使目前某些指南不建议干预。

对临床实践的启示

M. Shazam Hussain教授表示我们以前将140/90 mmHg作为大多数卒中患者的血压总体目标,而<130/80 mmHg的积极目标则留给了糖尿病患者。SPRINT和RESPECT研究结果表明,我们也应该针对整体卒中人群设定这一较低的血压目标,考虑到这些新证据,希望相应的新指南尽快公布。当然,这也必须针对每个患者的具体情况治疗,如对于高龄或患有严重颅内狭窄的患者,可能需要保守治疗。

Anthony Kim 教授表示,尽管多数患者可能会从强化降压治疗中受益,但目前支持这种方法的数据集中在卒中一级和二级预防上。此外,药物副作用,脑血管病,尤其是低血压伴血流受限的血管病变等因素也是人们关注的问题;其他合并症及对认知功能的潜在影响都应考虑在内,以制定患者的特定血压目标。

脑卒中血压目标值之争:血压应该控制在多少?

他还指出,这些问题与慢性血压控制有关,与卒中后的急性期无关,这可能会让人们更加担忧低灌注的问题。对于复发性卒中的预防,采用系统的治疗方法,同时细致和连贯的纵向护理以及加强对可能发生不良事件的关注,这对于实现任何血压目标都是至关重要的,如果想达到更积极的目标,这一点就变得尤为重要。通常需要其他药物治疗,但可能会带来其他的风险。

Vivek Bhalla教授表示在临床中,他一般通过药物让患者的血压控制到130/80 mmHg,并通过改变饮食和生活方式进一步将血压降低至<120/80 mmHg。我们实现这一目标的速度取决于患者高血压的严重程度和持续时间以及其在降压治疗开始或积极治疗时血压下降的程度。这对于具有卒中病史的患者尤为重要,因为这些个体对大脑灌注压的快速下降较为敏感。

Natalia S.Rost教授表示,有数据显示,即使在卒中后幸存的患者中,我们医生在控制高血压方面做得都不太好;但是我们可以通过加强对血压的管控,将卒中复发、心脏疾病和卒中后死亡率降低50%以上。此外,数十年的研究表明,卒中风险随着血压的升高而增加,并且在卒中二级预防中有支持强化血压管理研究的数据。

最近的血压研究主要是集中在普通卒中人群一级预防上,该人群始终是异质性最强的人群,具有独特的危险因素特征,并且可能存在无法解释的亚临床状况。尽管这些研究具有挑战性,但她表示对强化降压治疗的压倒性优势印象深刻,尤其是在心血管疾病死亡率方面。她重申需要对每个患者进行单独评估,以确定强化降压治疗潜在的风险与获益,因为在一般人群中可能会有一部分人因这种方法而面临更高的复杂风险。

脑卒中血压目标值之争:血压应该控制在多少?

未来的发展方向

在与血压控制和卒中预防相关的其他研究中,重点研究领域是疾病机制,特别是长期高血压的影响以及强化降压所导致的变化;血管与脑健康之间复杂的相互作用,即所谓的神经血管单元,以及其是如何受到高血压和强化降压治疗影响的。

Natalia S.Rost教授表示,高血压也在大脑神经退行性疾病(如阿尔茨海默病,血管性痴呆和血管性认知障碍)的发生或加速中发挥作用。尽管高血压与这些疾病的发病机制有关,但其潜在的机制尚未阐明。最后,在可能受到不良影响的高血压患者中,明确地寻找到受益强化降压的高血压患者,这是我们希望达到的主要目标。

M.Shazam Hussain教授建议,我们还需要对一些特殊人群的血压目标值进行研究,如高龄和重度狭窄的患者,以发现细微差别的治疗。因为之前的研究并未单独将这些特殊人群排除在外。

脑卒中血压目标值之争:血压应该控制在多少?

Vivek Bhalla教授认为,未来还需要进行进一步的研究,以探讨特定的一种或多种降压药对卒中初期卒中再次复发预防的风险和获益。AHA、ACC及其他专业协会目前没有推荐用于长期卒中预防的强化血压控制的特定降压药物。此外,降低血压是首要目标,但在卒中初期,是否有特效降压药优于其他药物尚不清楚。患者在卒中后服用多种降压药物,这些药物在住院和门诊情况下可能会有所不同。

Anthony Kim 教授认为,未来的研究需要更好地了解某些相关因素,如血压测量和监测的方法,心血管事件以外的其他结果,如认知功能或不良反应等。了解更多的影响因素,医生才可以为患者量身定制最佳的血压治疗方案。

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注

此站点使用Akismet来减少垃圾评论。了解我们如何处理您的评论数据